FORMULARIO Medico | Dra Espinoza Otorrino

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Formulario de Historia Clínica

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¿Cuál es el motivo principal por el que solicita esta consulta?*

¿Cuándo comenzaron los síntomas o la necesidad de este procedimiento?*

¿Ha consultado anteriormente con otro especialista por este tema?*

¿Qué espera lograr con este tratamiento o procedimiento?*

¿Padece alguna enfermedad crónica? (diabetes, hipertensión, asma, etc.)*

¿Ha sido operado anteriormente? ¿De qué?*

¿Toma algún medicamento actualmente? ¿Cuál y para qué?*

¿Es alérgico a algún medicamento o sustancia?*

¿Fuma o ha fumado? (cigarro o vape) ¿Con qué frecuencia?*

No fumo

Ocasionalmente (menos de 1 vez por semana)

Regularmente (de 1 a 6 días por semana)

A diario

Solía fumar diariamente, pero ya no

¿Consume alcohol? ¿Con qué frecuencia?*

Muy ocasional

Social (1-4 veces al mes)

Frecuente (1-3 veces por semana)

Regular o diaria (más de 4 veces por semana)

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